今日阅读一篇外周介入的文献，《Six-Month Deep Vein Thrombosis Outcomes by Chronicity: Analysis of the Real-World ClotTriever Outcomes Registry》

《6个月深静脉血栓形成的慢性结局：真实世界ClotTriever结局注册表的分析》

(资料图片仅供参考)

目的 ：分析来自前瞻性、多中心的CLOUT结果登记的前250名患者，评估机械性血栓切除术治疗急性、亚急性和慢性深静脉血栓形成(DVT)的安全性和有效性。

材料和方法 ：使用ClotTriever系统(位于加利福尼亚州欧文的Inari Medical)治疗下肢DVT患者。辅助性静脉成形术、支架置入术或两者均由医生自行决定。将患者分为急性、亚急性和慢性三个亚组。评估30天内严重不良事件(SAE)。

结果 ：250例患者中有244例(急性，32.8%；亚急性，34.8%；慢性，32.4%)血栓慢性化，包括254条治疗肢体。急性、亚急性和慢性血栓完全或接近完全(≥75%)取栓率分别为90.8%、81.9%和83.8%。没有使用纤溶药物，243例(99.6%)是单次治疗。亚急性组中有1例(0.4%)患者发生了与设备相关的肺栓塞。在比较基线和6个月的数据时，维拉尔塔评分的中位数(急性，从10到1；亚急性，从9到1；慢性，从10到3；对于所有人，P<.0001)和EuroQol组5维(EQ-5D)自我报告问卷的平均分数(急性，0.58到0.89；亚急性，0.65到0.87；慢性，0.58到0.88；对于所有人，P<.0001)都有所改善。不同亚组之间的结果没有显著差异。

结论 ：使用ClotTriever系统的机械取栓、辅助静脉成形术和支架置入术对急性、亚急性和慢性DVT是安全的，同样有效。

正文

导管定向溶栓(CDT)是深静脉血栓形成(DVT)的主要介入治疗方法，包括药物机械疗法和流变学疗法。

DVT干预的主要目的是预防血栓后综合征(PTS)，这是一种与慢性疼痛和生活质量(QOL)下降相关的常见后遗症。

比较CDT和标准护理抗凝治疗的随机对照试验显示，在急性髂股深静脉血栓形成后，介入治疗对PTS相关的益处。然而，在这些研究中，CDT后6个月PTS的发生率为30%，这种形式的治疗与1.7%-5.0%的大出血风险相关。因此，需要更安全、更有效的治疗方法。

基于纤溶的治疗对急性血栓有效，血栓形成后的第一周主要是纤维蛋白。然而，胶原蛋白在这段时间后迅速沉积并取代大部分纤维蛋白，随着血栓的成熟，二次纤溶作用变得较差。

因此，许多评估CDT作为DVT治疗方法的试验都纳入了症状持续时间<2-3周的患者。此外，许多适合介入治疗的深静脉血栓患者出现纤溶禁忌症，进一步限制了CDT疗法的应用。对能够消除任何慢性DVT的非纤溶干预的需求导致了最近出现的新的治疗选择。

机械取栓是治疗深静脉血栓的一种很有前景的方法，无论其是否是慢性的。

Clottriver系统(Inari Medical, Irvine, California)是一种经皮机械取栓装置，设计用于非手术切除血栓，无需使用纤溶剂。

先前的研究报道该手术成功地切除了急性和非急性深静脉血栓。然而，通过深静脉血栓的慢性程度来进一步评估包括PTS在内的长期预后是必要的。

本文报道了前瞻性、多中心和现实世界clottriver预后(CLOUT)登记的前250例患者的分析，评估了急性、亚急性或慢性深静脉血栓患者6个月的预后。

材料与方法

CLOUT注册表

评估深静脉血栓患者接受clottriver系统治疗后的结果，必要时，辅助静脉成形术、支架置入术或两者兼而有之。

该注册表由美国食品和药物管理局(FDA)批准，包括来自美国多达50个地点的多达500名患者，并遵循赫尔辛基宣言和良好临床实践原则建立的道德原则，符合国际标准化组织(ISO) 14155:2011。所有患者在入组前均提供书面知情同意书。

该研究由发起人Inari Medical资助，他参与了选址、数据收集和监测、统计分析和手稿编辑。该注册中心在clinicaltrials.gov注册为NCT03575364。主要研究人员对研究行为的各个方面进行监督，并对数据进行开放访问。

患者特征

该登记处招募了 年龄≥18 岁的腘静脉、股静脉、股总静脉、髂静脉和/或下腔静脉 (IVC) 下肢 DVT 患者。

之前已经报告了纳入和排除标准 。关键的排除标准包括目标血管段中的支架植入史、 IVC 滤器的存在、IVC 发育不全或 IVC 或髂静脉的其他先天性解剖异常，或由于以下原因在下肢无法获得进入部位硬化或血栓形成后的静脉。

患者未因双侧疾病、既往 DVT、症状持续时间 >6 周、既往对当前 DVT 的治疗不成功或溶栓禁忌症而被排除。不成功的既往治疗被定义为抗凝≥1 周或机械、药理学或药物机械干预后症状未完全消退。

手术特征

ClotTriever 系统是一种线上机械血栓切除术设备，由带有镍钛合金取芯元件的血栓切除术导管和用于血栓收集的可折叠袋以及带有可扩展漏斗以接收和移除导管的 13-F 或 16-F 护套组成.程序时间定义为从静脉通路到站点关闭的时间。取栓时间定义为从插入鞘管到最终拔出导管的时间。

在机械血栓切除术前后获得静脉造影，必要时进行辅助静脉成形术、支架置入术或两者。 Marder 评分由一个独立的核心实验室进行评估，并用于计算血栓清除率。静脉造影由独立核心实验室计算完全或接近完全 (≥75%) 血栓清除的主要有效性终点。

每个部位确定是否需要辅助静脉内方法和术后抗凝治疗方案。

鼓励术前和术后血管内超声(US)成像。

记录术后住院和重症监护病房的住院时间，1天定义为1个过夜。

慢性评估

血栓慢性化由最资深、最有经验的内科医生根据取下的血栓的目测确定，并利用DVT慢性化将患者分组；症状持续时间和术中影像也被考虑作为慢性化的标志。

虽然定义血栓清除年龄的标准方法尚未建立，但本研究中的DVT慢性化被定义为 急性(软性、暗红色和胶状)、慢性(坚硬、纤维状和苍白)或亚急性(介于急性和慢性DVT之间) (图1)。慢性DVT可能包括胶原性血栓后梗阻。研究人员在现场启动时接受了血栓分期方面的培训。

【图1.按慢性亚组提取的血栓样本。从患者身上提取具有代表性的急性、亚急性和慢性血栓的图像和描述；亚急性血栓的特征介于急性和慢性之间。慢性血栓可能包括胶原性慢性静脉阻塞】

当移除的DVT具有混合慢性化时，患者根据每个肢体最老的血栓被分配到一个亚组。为了分析双侧疾病病例中的患者水平变量，亚组指定由慢性DVT最多的肢体决定。对患者特征和结果的分析包括亚组内和亚组间的比较。

安全性与临床结果

独立的医学监测人员在30天内判定严重不良事件(SAE)，包括全原因死亡率和与设备相关的情况。此外，还收集了与程序有关的再入院数据。

在30天和6个月的随访中评估临床结果。使用双功能超声评价血流和可压缩性。血流被报告为存在或不存在，可压缩性被报告为正常/部分或不可压缩。维拉尔塔评分测量静脉疾病的严重程度和PTS。

在基线、30天和6个月时收集关于以下其他临床和生活质量结果的数据：使用小腿中围测量浮肿，使用修订的静脉临床严重程度评分(RVCS)测量静脉疾病严重程度，使用数字疼痛等级量表(NPRs)测量患者报告的疼痛，使用EuroQol组5维(EQ-5D)自我报告问卷得分测量与健康相关的生活质量。结果评估不是盲目的。

数据分析

分类变量以计数(百分比)的形式表示，并使用Fisher精确检验来比较子组之间的比例，或者使用广义McNemar检验来比较配对数据之间的比例。连续结果以中位数(四分位数范围[IQR])表示，并在检查各亚组的结果时使用Kruskal-Wallis秩和检验或在分析亚组内从基线到随访的变化时使用Wilcoxon符号秩和检验进行比较。使用似然比检验比较有支架的四肢和无支架的四肢的双功能超声结果。

框图将中值显示为每个框内的粗线。方框以IQR为边界，胡须表示最接近1.5×IQR的数据点。超出该范围的异常值表示为点。P值<0.05被认为对假设检验有意义。对于探索性分析，报告了未经多次调整的原始P值。分析使用SAS 9.4(SAS Institute，Cary，North Carolina)和R 4.0.4(R Foundation，维也纳，奥地利)

结果

从2018年9月到2021年5月，CLUT注册登记了24个地点的250名患者，260个接受治疗的肢体。

对244例患者的254条患肢进行血栓切除术后目测，以确定血栓的慢性化程度。

80例(32.8%)患者表现为急性血栓，85例(34.8%)患者表现为亚急性血栓，79例(32.4%)患者表现为慢性血栓 。

急性DVT 1例(1.3%)，亚急性DVT 7例(8.2%)，慢性DVT 2例(2.5%)(P=0.0784)。亚急性组和慢性组DVT的既往治疗率较高：急性组9条(11.1%)，亚急性组27条(31.0%)，慢性组23条(28.4%)(P=0.0032)。没有观察到亚组之间的其他显著差异。

接受过当前DVT治疗的患者的平均基线Marder评分在急性亚组为8.4±3.4，亚急性亚组为8.5±4.2，慢性亚组为9.6±4.2(P=.2966)。

在慢性亚组中，243名患者(99.6%)接受了单次治疗；在计划的二次治疗过程中，慢性亚组中有1名患者接受了支架治疗。每个亚组的患者使用ClotTriever导管的中位数为4次(P=.8185)。

中位手术时间随着血栓的慢性化(急性，59.0分钟；亚急性，67.0分钟；慢性，75.0分钟；P=.0174)而增加，中位血栓切除时间也同样延长(急性，25.0分钟；亚急性，31.5分钟；慢性，34.0分钟；P=.0404)。

所有亚组的中位数估计失血量为50.0毫升(P=.2808)，没有患者接受纤溶剂。急性DVT 59条(71.1%)，亚急性DVT 62条(68.9%)，慢性DVT 68条(84.0%)(P=0.0490)。

支架置入率差异无统计学意义，急性DVT 39条(47.0%)，亚急性DVT 37条(41.1%)，慢性DVT 40条(49.4%)(P=0.5285)。所有亚组术后住院时间的中位数均为1天。急性亚组中2例(2.6%)、亚急性亚组中3例(3.6%)、慢性亚组中1例(1.3%)患者在血栓摘除后进入重症监护病房。

独立核心实验室评估的MARDER评分显示，每个亚组的大部分肢体血栓完全或接近完全清除(≥75%)(急性，90.8%；亚急性，81.9%；慢性，83.8%；P=.2435)。

在各亚组中，髂股DVT与单纯股-股静脉DVT患者达到这一有效终点的肢体百分比没有显著差异。

急性DVT组、亚急性DVT组和慢性DVT组Marder评分下降中位数分别为100%、100%和97.5%(P=.4753)。亚急性组由9.1±4.0降至1.0±1.4(−87.6%±16.5)，慢性组由9.3±4.4降至1.2±1.6(−86.7%±19.6)。

【图2.血栓慢性化机械取栓术后Marder评分降低。曲线图显示急性、亚急性和慢性亚组血栓切除前和血栓切除后Marder评分的百分比变化。方框限定了每个亚组的四分位数范围，中位数由较高的加权条表示；急性和亚急性亚组的中位数和第三四分位数相同。半小提琴曲线图显示了Marder分数减少的分布。在基线Marder评分为1.3的慢性亚组中，有1例患者在血栓摘除后没有变化。用Kruskal-Wallis秩和检验比较各亚组Marder评分的变化。】

无论慢性程度如何，接受辅助静脉成形术、支架置入术或两者同时进行的患肢与单纯机械取栓术的患肢血栓清除无显著差异(急性，−91.2%±14.5[n=63]vs−88.9%±10.4[n=13]；P=0.1830；亚急性，−88.1%±15.6[n=63]vs−85.9%±19.4[n=20]；P=0.8956；慢性，−86.5%±19.6[n=65]vs−88.0%±20.9[n=9]；P=.7039。

在30天内，亚急性亚组中的一名患者在操作员将机械血栓摘除导管缠绕在另一台设备上后，发生了一例(0.4%)与设备相关的SAE，导致致命的肺栓塞。

其他全因死亡包括脊髓感染(急性亚组1例)和肺癌(亚急性亚组1例)。急性组5例(6.8%)，亚急性组5例(6.9%)，慢性组6例(8.3%)，其中深静脉血栓9例，肺栓塞3例，低血红蛋白血症、IV期非小细胞肺癌、无脉性电活动、脊髓感染各1例。没有血管或瓣膜损伤、大出血或急性肾脏损伤的报道。急性组3例(4.0%)，亚急性组0例，慢性组2例(2.7%)。

经双功能超声检查，17.8%(13/73)的急性DVT患肢血流在基线水平，30天(49/57，P<0.0001)和6个月(37/43，P<0.0001)改善到86.0%(图3a)。亚急性(基线，26.6%[21/79]；30天，81.0%[47/58]；6个月，88.5%[46/52]；每次随访与基线比较，P<0.0001)和慢性(基线，23.3%[17/73]；30天，90.0%[45/50]；6个月，95.5%[42/44]；P<0.0001)亚组也观察到类似的血流改善。6个月后各亚组的血流改善情况相似(P=.4121)。在总人群(N=250)中，从基线到6个月，有血流的肢体数目从26条(24.1%)增加到62条(93.9%)，而没有支架的肢体从27条(22.1%)增加到66条(86.8%)(P=.2708，比较支架状态的改善)。

静脉可压缩性正常/部分的急性亚组的肢体显著增加，从基线的18.4%(14/76)增加到30天的89.5%(51/57；P<0.0001)和6个月的84.1%(37/44；P<0.0001)(图3b)。

在亚急性(基线，28.9%[24/83]；30天，79.7%[47/59]；6个月，90.4%[47/52]；每次随访与基线相比，P<0.0001)和慢性(基线，25.3%[19/75]；30天，92.2%[47/51]；6个月，90.9%[40/44]；P<0.0001)亚组中，可压缩性类似地改善。在6个月的可压缩性改善方面，各亚组之间没有差异(P=.6841)。在完全分析人群(N=250)中，比较基线和6个月时的可压缩性时，正常/部分可压缩性从26条(23.2%)改善到60条(90.9%)，从32条(25.2%)改善到66条(86.8%)(P=.3985，比较支架状态的改善)。

在30天和6个月的急性随访中，中位Villalta评分有所改善(基线，10;30天，2天;6个月，1;P < 0.0001)，亚急性(基线，9;30天，4天;6个月，1;P < 0.0001)，慢性(基线值10;30天，3天;6个月，3个;P < 0.0001)亚组(图4)。

【图4.维拉尔塔根据血栓慢性化程度进行评分。急性(n=48)、亚急性(n=46)和慢性(n=52)亚组在治疗后基线(灰色)和6个月(蓝色)的Villalta评分。用虚线表示维拉尔塔评分的中位数。PTS=血栓后综合征】

亚组间6个月Villalta评分改善无差异(P = .3376)。此外，所有亚组在6个月时Villalta量表显示中重度PTS发生率较低(急性，5.8%;亚急性,11.8%;慢性,9.1%;P = .5702)。在每个亚组中，对总基线评分影响最大的Villalta量表的组成部分是疼痛、沉重感和胫骨前水肿，所有亚组中这些类别的中位基线评分为2分。

无论血栓的慢性程度如何，在髂股深静脉血栓与孤立股腘静脉血栓的情况下，6个月时无PTS或轻度PTS的肢体百分比没有显著差异。

对于急性DVT患者，rVCSS从基线时的5.0下降到30天时的3.0 (P < 0.0001)和6个月时的2.0 (P < 0.0001)(图5)。

【图5.根据血栓的慢性程度修订的静脉临床严重程度评分(RVCSSS)。急性、亚急性和慢性亚组在基线、30天和6个月随访时的rVCSSS的曲线图。

方框限定了每个亚组的四分位数范围，中位数由较高的加权条表示。半小提琴图显示rVcss的分布。P值使用Wilcoxon符号等级检验比较基线和每次随访之间的数据。】

基线、30天和6个月时的中位rVCSS分别为6.0、4.0和3.0(30天，P = 0.0007;6个月，P < 0.0001;亚急性亚组患者的评分分别为7.0、4.0和4.0，慢性亚组患者的评分分别为(每次随访P < 0.0001)。

半小提琴图说明了rVCSS在亚组中的分布变化，特别是在6个月时。6个月rVCSS的改善在各亚组间无显著差异(P = .4609)。在所有亚组中，总体基线rVCSS主要受疼痛/其他不适和水肿成分评分的影响。

6个月时，各亚组水肿和疼痛的中位数指数均降至0。

表中显示了水肿、NPRS和EQ5D的结果。与基线时相比，所有亚组在第30天均表现出中位小腿围减小(急性期，38.0 cm vs 35.0 cm;亚急性，40.0 vs 39.6 cm;慢性，41.0 vs 38.5 cm)。

6个月时，小腿中部水肿的减少程度保持相似，与基线相比，各亚组的变化没有显著差异(P =.7446)。每个亚组的中位NPRS评分从基线时的5.0提高到6个月时的0.0 (P < 0.0001)。

在所有亚组中，6个月EQ-5D评分中位数也有所改善，从基线0.67增加到1.00 (P < 0.0001;1.00表示完全健康)，亚急性DVT患者为0.72 ~ 0.88 (P <0.0001)，慢性DVT患者为0.69 ~ 1.00 (P < 0.0001)。在比较基线与6个月时的测量结果时，在NPRS (P = .3635)或EQ-5D (P = .1922)得分的改善方面，亚组间没有观察到显著差异。

讨论

对前250名登记在册的患者的分析表明，使用Clottriver系统进行机械取栓，必要时使用辅助静脉成形术、支架置入术或两者同时进行，对于治疗无论深静脉血栓是否慢性的患者都是安全且同样有效的。

在髂股静脉血栓和孤立股腘静脉血栓的亚组中，大多数肢体都观察到完全或接近完全(≥75%)的血栓清除。

术前疾病严重程度在急性静脉血栓形成：辅助导管定向溶栓取栓(CATIL)试验和CLUT登记中相似。尽管在这项研究中，ATRACT试验的基线Marder评分略高于急性亚组(11.4比10.0)，但基准维拉塔评分的中位数略低(9.0比10.0)。

在CLOUT登记中，两个疾病严重程度量表的组成部分显示，无论DVT的慢性化程度如何，以患者为中心的结果都有所改善。例如，疼痛和水肿是所有亚组总体基线rVCSSS和Villalta评分的关键因素，这些因素中的每一个在亚组中的两个量表上都有所改善。这表明，无论DVT的慢性化程度如何，相似的因素对基线疾病严重程度和术后评分的改善都有贡献。

在6个月的时间里，每个亚组的血流和可压缩性都有显著和持续的增加。

重要的是，辅助性静脉成形术、支架置入术或两者都有助于实现和维持血管通畅；然而，使用它们并不等同于血栓切除术的失败。

例如，在梅-瑟纳综合征或其他血管外压迫的情况下，这些辅助方法通常是必要的。关于US结果的报告，关于血流和可压缩性的数据是在CLUT注册表中收集的，而以前的研究获得的是节段水平的数据。

此外，标准化可压缩性评估是困难的，可能会导致站点内和站点间的变异性。数据收集方面的差异和标准化评估的复杂性使得将美国在法规判例法登记中的调查结果与已发表文献中的调查结果进行比较是不切实际的。

在招募急性或非急性DVT患者时，一个挑战是识别适用于整个疾病谱的术语。血栓迅速合并胶原蛋白，因此，深静脉血栓在几周后主要成为血栓后梗阻。

当招募有急性或非急性症状的患者时，很难准确地捕捉到疾病从血栓形成到血栓后的进展，同时也清楚地承认有症状的深静脉血栓形成的共同病史。由于这种复杂性，以前的文献也使用术语——慢性深静脉血栓形成来描述急性期后的疾病。尽管如此，对于年龄或构成上慢性的DVT，统一的术语尚未建立。

许多先前的深静脉血栓研究纳入了症状持续≤2-3周的患者，他们没有纤溶药物的禁忌症，没有深静脉血栓的病史，以前的指标血栓治疗也没有失败。因此，许多可用的数据不能推广到现实世界的患者。

此外，即使在急性DVT研究中，PTS的结果也是不一致的。对超声加速导管定向溶栓与抗凝治疗预防血栓后综合征(CAVA)试验的一项特殊分析使用了更精确的成像来确定慢性，并根据症状持续时间判断91.7%的血栓本应被归类为急性或亚急性，但实际上是慢性的。

此外，法规登记处先前发表的一份数据报告说，根据症状持续时间被归类为急性的患者肢体中，59.6%的患者肢体含有血栓，在血栓切除后的肉眼检查中，血栓更为慢性。

总之，这些血栓慢性化研究表明，当DVT患者接受基于纤溶的治疗时，非急性血栓可能持续存在，从而导致残余静脉阻塞。残余静脉阻塞是不良事件的独立预测因素，包括静脉血栓栓塞症复发和PTS。

PTS在CDT后仍然很常见，CDT是DVT的主要介入治疗方法。重要的是，目前的美国胸科医师学会(COST)指南建议急性下肢深静脉血栓患者接受抗凝治疗。

与以前的研究相比，CLUT登记使用的排除标准更少，并收集了急性、亚急性或慢性DVT患者的数据。

因此，这些结果适用于了解研究治疗对更广泛的患者群体的影响。同时治疗急性和非急性DVT的能力可能会使术前血栓分期这一具有挑战性的过程对成功治疗不那么关键，并减少与纤溶治疗相关的出血风险。

需要随机对照试验，例如最近宣布的Defiance研究，比较使用ClotTriever系统的治疗和单独使用抗凝治疗，以阐明机械血栓切除术的风险与收益比率。

这项研究有几个局限性。

该登记册捕获观测数据，没有控制臂，并受后续偏差的影响。

根据医生估计的血栓切除后血栓年龄对患者进行定性分组，没有进行组织学分析或正规的病理学分析，可能会引入观察者的变异性和偏见。

血栓切除术后的静脉造影是在潜在的静脉成形术和/或支架置入后获得的，并且没有规定治疗方案，这引入了操作者技术、手术过程和术后抗凝方案显著变化的可能性。这可能影响了报道的测量结果。虽然这种方法能够评估可能使用辅助治疗的现实世界血管内治疗，但治疗医生使用辅助方法的能力因此阻碍了仅通过机械血栓切除术来确定结果的贡献。

在该分析中，患者在6个月的临床和生活质量结果中表现出显著和持续的改善。使用clottriver系统进行机械取栓，并在需要时辅助静脉成形术、支架置入或两者同时进行，对于治疗急性或非急性深静脉血栓患者是安全且同样有效的，无需使用纤溶药物。

通过2年的随访，持续收集和分析患者数据，将进一步评估该疗法。